REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y HEMOFILIA
febrero 03, 2021El día 23 de enero tuve el privilegio de participar como ponente en un encuentro de familias con hijos adolescentes que padecen hemofilia u otras coagulopatías congénitas.
Cuando mi cuñado, médico especialista en Hematología y enfermo de hemofilia, me invitó al encuentro me animé sin pensarlo a participar. Me pareció una idea de lo más interesante poder explicar que la Reproducción Asistida y la hemofilia pueden estar fuertemente relacionadas.
HEMOFILIA: ¿QUÉ LA CAUSA?, TIPOS DE HEMOFILIA Y HERENCIA
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la hemofilia forma parte de las enfermedades poco frecuentes (EPOF) debido a su baja prevalencia. Esta enfermedad es causada por la alteración de los genes F8 o F9 que producen el factor VIII (FVIII) y el factor IX (FIX) de la coagulación, provocando una deficiente producción de estos factores y llevando a sangrados excesivos y la aparición fácil de moretones. También pueden producirse sangrados internos en articulaciones de rodillas, tobillos y codos, provocando fuertes dolores e hinchazones, llegando incluso a provocar artritis.
La hemofilia afecta a 1 de cada 10000 nacidos, afectando principalmente a varones siendo las mujeres portadoras normalmente sanas, aunque en algunos de los casos pueden llegar a sufrir una forma atenuada de la enfermedad. Un 70% de los pacientes hemofílicos han tenido o tienen algún familiar que presenta la enfermedad, aunque un 30% del total son pacientes que dicha enfermedad ha surgido de una mutación 'de novo' sin presencia de ningún familiar afecto. Por cada varón hemofílico hay una media de 4 mujeres portadoras en la familia.
Imagen 1: Cascada de coagulación (link imágen https://www.hemofiliatenerife.org/la-hemofilia/que-es/)
Tipos de Hemofilia:
- Hemofilia A dónde el factor alterado es el factor VIII. Es el tipo más común de hemofilia con una prevalencia de 1 varón por cada 5000 nacidos.
- Hemofilia B dónde el factor alterado es el factor IX. También recibe el nombre de enfermedad de Christmas siendo el tipo menos común de hemofilia con una prevalencia de 1 varón por cada 30000 nacidos.
- Existen otros tipos de déficit de la coagulación dependiendo del factor que se encuentre alterado: Enfermedad de Von Willebrand (alteración del factor VII y disminución del funcionamiento de plaquetas), Afibrinogenemia (alteración del factor I), etc.
Es una enfermedad que presenta una herencia recesiva ligada al cromosoma X. El alelo cromosómico que se encuentra alterado (X^n) es recesivo sobre el alelo cromosómico normal (X^N). En el caso de las mujeres presentamos dos cromosomas X. Si uno de estos alelos cromosómicos se encontrara alterado (X^N X^n) no se expresaría la enfermedad, aunque si que la mujer sería portadora de ella, ya que el alelo normal (X^N) dominaría sobre el alterado (X^n). Las mujeres portadoras siguen produciendo factor VII o factor IX gracias a la existencia del cromosoma normal, aunque en algunos casos los niveles de dichos factores están por debajo de lo normal pudiendo sufrir síntomas atenuados de la enfermedad (poco frecuente).
En el caso de los hombres, al presentar solo un cromosoma X (XY), si dicho alelo presentara la alteración (X^nY), si que se expresaría dicha alteración, y por lo tanto la enfermedad.
Imagen 2: herencia de la hemofilia. (link imágen http://fedhemo.com/que-es-la-hemofilia/)
¿CÓMO PODEMOS EVITAR LA TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD A NUESTRA DESCENDENCIA?
Existen distintas opciones diagnósticas y estrategias reproductivas para evitar que la enfermedad se transmita.
Una de ellas se conoce como Test genético preimplantacional (PGT). Para poder llevar a cabo este diagnóstico, es necesario que la pareja se someta a técnicas de fecundación in vitro.
Consiste en la detección directa de alteraciones genéticas y cromosómicas en los embriones generados de fecundación in vitro antes de su transferencia al útero materno evitando la transmisión a la descendencia de enfermedades hereditarias como la hemofilia.
Hay distintos tipos de PGT. En el caso de la hemofilia, donde ya se conoce que mutación es la responsable, el test genético que se llevará a cabo es el Test Genético Preimplantacional para la detección de enfermedades monogénicas (PGT-M). Este test nos permitiría la detección de los embriones que presentan la alteración cromosómica correspondiente. Las indicaciones para la realización del PGT-M son:
- Enfermedad de origen genético grave y de aparición precoz.
- Necesario un diagnóstico de cuál es el gen causante de la patología, se haya determinado la mutación o mutaciones que lo causen o bien exista historia clínica familia.
- Enfermedad que no presente un tratamiento curativo postnatal para la enfermedad.
- Primero es necesario acudir a una CONSULTA DE ASESORAMIENTO GENÉTICO: cuando tenemos el caso de una pareja (mujer portadora y varón sano o mujer sana y varón afectado) que desea tener hijos, es necesario que acudan a consulta con su especialista hematólogo y llevar a cabo un asesoramiento genético. El profesional clínico les dará información respecto a qué se conoce sobre la hemofilia, la herencia de dicha enfermedad, el riesgo de su transmisión a la descendencia y cuáles son las opciones más adecuadas para lograr una gestación que les permita asegurar la salud del recién nacido.
- El segundo paso a realizar es llevar a cabo un ESTUDIO DE INFORMATIVIDAD GENÉTICO previo al tratamiento de fecundación in vitro. Este se realizará a partir del ADN de la pareja que solicite el tratamiento y de sus familiares. Es necesario tener gran información al respecto sobre la enfermedad genética a estudiar: informes clínicos y moleculares del portador o portadores, y muestras de sangre o frotis bucal de cada miembro de la familia que sean necesarias para poder desarrollar adecuadamente el protocolo para el diagnóstico de la enfermedad. Hasta que no se emita el informe de dicho estudio, la pareja no puede comenzar el tratamiento. El informe no tardaría más de 30 días en tenerlo.
- El tercer paso ya consistiría en el INICIO DEL TRATAMIENTO DE FECUNDACIÓN IN VITRO: en esta fase la pareja ya daría comienzo con el tratamiento de fecundación in vitro, donde la mujer comenzará un protocolo de estimulación ovárica y la punción ovárica nos permitirá la extracción de los folículos dónde se encuentran localizados los ovocitos. Ese mismo día se realiza la inseminación in vitro y 18horas después, podremos saber cuantos ovocitos han fecundado.
- El cuarto paso se realizaría cuando ya tenemos embriones viables a los que poder realizar la BIOPSIA EMBRIONARIA en el día 3 o día 5 del desarrollo embrionario. En el caso del día 3 se realizará la extracción de una célula que será llevada a analizar, mientras que en día 5 se podrá realizar la extracción de una mayor cantidad de células de la zona del trofoblasto del blastocisto, e igualmente serán llevadas a analizar.
- El quinto paso es la realización del TEST GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL por parte del laboratorio de genética mediante la realización del análisis genético de las células biopsiadas. Los embriones se mantendrán en cultivo en el laboratorio de FIV o se vitrificarán a la espera del resultado de dicho análisis.
- El sexto y último paso es la TRANSFERENCIA EMBRIONARIA: todos los embriones que sean diagnosticados como sanos podrán ser transferidos al útero materno. Los que hayan sido diagnosticados como embriones alterados serán descartados.
- Detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia.
- La detección de otras alteraciones que puedan compromete la viabilidad del preembrión.
- Diagnóstico prenatal no invasivo: se realizará un test de ADN fetal en la sangre materna. Es un test sencillo y rápido siendo necesario únicamente la extracción de sangre de la madre. Solo nos podrá dar información del sexo del bebé, aunque para estos casos de hemofilia esta información puede ser determinante dependiendo de la genética de los padres.
- Diagnóstico prenatal invasivo: se realiza el estudio de mutaciones de ADN fetal. Hay distintas pruebas de diagnóstico prenatal invasivo como la Biopsia de Corion, que se realiza entre las semana 10 a 12 de gestación, la amniocentesis, entre las semanas 15 a 17 de gestación, o cordocentesis, entre las semanas 16 a 21 de gestación.
Imagen 3: Diagnóstico prenatal no invasivo (link imágen https://ginequalitas.com/95-diagnostico-prenatal-no-invasivo/299-diagnostico-prenatal-no-invasivo.html) y diagnóstico prenatal invasivo (link imágen https://vdocuments.mx/diapos-de-embriologia-feto.html)
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